AUTO DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ
Il/La sottoscritto/a…………..…………………………………nato/a a…………..…………………………., il…………………………, CF ……………………………………… n. tessera …………………… rilasciata dall’Associazione UNITRE di Città di Castello, consapevole delle conseguenze derivanti dal mancato rispetto dell’impegno assunto con la sottoscrizione del presente atto, anche rispetto al vincolo fiduciario esistente con l’Associazione che ha adottato un Protocollo di Regolamentazione delle misure per il contrasto e il contenimento della diffusione del virus Covid-19.
D I C H I A R A
- di essere consapevole che è in atto sul territorio italiano e a livello mondiale un’epidemia dovuta al virus COVID-19 (c.d. “coronavirus”) e dei relativi rischi che possono derivarne per la salute dell’uomo;
- di non essere sottoposto a provvedimenti di sorveglianza sanitaria e comunque di non essere obbligato all’isolamento sanitario a seguito di ingresso nel territorio nazionale e di avere ottemperato a tutte le prescrizioni prevista dalla normativa vigente in caso di rientro nel territorio nazionale da paesi esteri;
- di impegnarsi ad attuare tutte le norme di comportamento e le indicazioni igienico-sanitarie emanate dal Ministero della Salute e dalle Autorità;
- di essere a conoscenza che l’Associazione ha attuato un complesso di misure (Protocollo di Regolamentazione) finalizzate alla gestione dell’emergenza ed al contenimento della diffusione del virus;
- di garantire e assicurare il rispetto del Protocollo di Regolamentazione e di garantire il rispetto, in particolare, delle seguenti prescrizioni:
- l’obbligo di rimanere al proprio domicilio in presenza di febbre (oltre 37.5°) o altri sintomi influenzali e di chiamare il proprio medico di famiglia e l’autorità sanitaria;
- la consapevolezza e l’accettazione del fatto di non poter fare ingresso o di poter permanere nella sede dell’Associazione laddove, anche successivamente all’ingresso, si verifichino condizioni di pericolo (sintomi di influenza, temperatura oltre 37,5°, contatto con persone positive al virus nei 14 giorni precedenti, etc.) e comunque in tutti i casi in cui i provvedimenti dell’Autorità impongono di informare il medico di famiglia e l’Autorità sanitaria e di rimanere al proprio domicilio;
- informare tempestivamente e responsabilmente l’Associazione o un suo rappresentante della presenza di qualsiasi sintomo suggestivo di contagio durante lo svolgimento dell’attività, avendo cura di rimanere ad adeguata distanza dalle persone presenti e contattare il proprio medico curante e l’Autorità Sanitaria competente per le opportune indicazioni del caso;
- l’utilizzo di tutti i Dispositivi di Protezione Individuale previsti
- di impegnarsi a rispettare le eventuali ulteriori indicazioni che l’Associazione dovesse adottare in futuro per far fronte alla gestione dell’emergenza coronavirus.
Con la sottoscrizione della presente dichiarazione, mi impegno a segnalare per tempo all’Associazione qualsiasi circostanza relativa a problematiche di applicazione del Protocollo di Regolamentazione delle misure per il contrasto e il contenimento della diffusione del virus COVID-19 e, comunque, informare la medesima Associazione di qualsiasi notizia rilevante per il contenimento della diffusione del virus COVID-19.
Analogamente, mi impegno, per quanto nelle mie possibilità, a segnalare le eventuali disapplicazioni, inosservanze e violazioni delle regole previste dal citato Protocollo da parte di altre persone presenti in sede.
Città di Castello, lì…………………………….
Firma………………………………………….